גניש נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

1.זוהי תביעה שהוגשה ע"י התובעות נגד הנתבעת חברת ביטוח אשר הנפיקה פוליסת ביטוח נסיעות לקראת יציאתן לחופשה משפחתית בטורקיה.

2.במהלך הטיסה נטלה התובעת 2 שהיתה אז קטינה כדור מסוג פראמין שניתן לה עוד לפני יציאתה מהארץ.

כאשר הגיעה המשפחה לבית המלון החלה הקטינה לפתח עוויתות בפלג גופה העליון, בפנים בצוואר ובידיים ופונתה בדחיפות לבית החולים שם אושפזה למשך 24 שעות.

3.תביעה זו הוגשה לתשלום ההוצאות של הטיפול בבית החולים שהסתכמו בסכום השווה בשקלים ל-7,016 ₪, סכום שאיננו שנוי במחלוקת.

4.אין מחלוקת על כך שהתופעות שאירעו לתובעת בחו"ל ואשר חייבו את אשפוזה אירעו בשל תגובה נוירולוגית משנית למתן תרופת פראמין.

5.הנתבעת טוענת כי אין היא חייבת בתשלום ההוצאות הרפואיות הנ"ל וזאת בשל הוראות הפוליסה המחריגות מצב רפואי קיים.

טענתה היא כי האירוע בחו"ל קשור קשר ישיר לבעייה רפואית שהיתה לתובעת עוד בטרם נרכשה פוליסת הביטוח מהנתבעת.

6.הסעיפים הרלבנטיים בפוליסות הביטוח הינם אלה:

סעיף 4 לפרק ד' שכותרתו סייגים כלליים לחבות המבטח קובע כך:

"המבטח לא ישלם בגין תביעות הנובעות או הקשורות במחלה או מום ממנה סבל המבוטח קודם צאתו לחו"ל אולם החמרה של מצב בריאותו של המבוטח כתוצאה ממחלה או מום כזה מכוסה במסגרת פוליסה זו בכפוף לחלק ב' "הגדרות" סעיף 7ב'".

סעיף 7 ב' לחלק ב' שהוא חלק ההגדרות קובע כך:

"החמרה למחלה קיימת: שינוי פתאומי ובלתי צפוי של מחלה קיימת שהטיפול בה היה הכרחי בחו"ל כטיפול חרום ובתנאי שלא הוחמרה ולא חל בה שינוי כלשהו בששת החודשים שקדמו לצאתו של המבוטח לחו"ל".

7.מהחומר הרפואי שצורף לכתב ההגנה עולה כי ביום 20.7.08 דהיינו יומיים לפני נסיעתה של התובעת הקטינה לחו"ל נבדקה ע"י רופא מומחה עקב בחילות והקאות וקיבלה לשימוש את התרופה פראמין.

יש לציין גם כי צויין באותו מסמך רפואי כי מזה כחצי שנה סובלת התובעת מכאבי בטן מלווים בבחילות.

לפי מסמך רפואי שהוגש ע"י הנתבעת ערוך ע"י ד"ר דן ליכטנשטיין, האשפוז בחו"ל היה בשל תגובה נוירולוגית משנית למתן תרופת פראמין ומכיוון שאת הטיפול התרופתי בפראמין החלה עוד לפני היציאה מהארץ והמשיכה בטיסה ומאחר והאירוע בחו"ל היה על רקע מחלה וטיפול תרופתי שהחלו עוד בארץ, אין הוא סבור שעל חברת הביטוח לשאת בתביעה.

8. מעיון במסמכים הרפואיים עולה כי מחלתה של התובעת אכן החלה בארץ אולם מדובר במחלה שנמשכה כחצי שנה ותסמיניה פורטו במסמך הרפואי.

התובעת קיבלה כדור להקלה במקרה של הקאות ובחילות ונטילתו על ידה גרמה לאותה תופעה נוירולוגית משנית שאירעה לתובעת ואשר חייבה אשפוזה בבית החולים בחו"ל.

מדובר בתופעת לוואי של כדור שניטל. הכדור ניטל אמנם בשל המחלה ואולם אין הכרח לקבוע כי תופעת הלוואי הנ"ל הינה תופעה הנובעת מהמחלה. היא נובעת מנטילת הכדור כאמור. לכן ההוצאות הרפואיות שנגרמו עקב כך מכוסות לפי הפוליסה.

לחלופין, סבורני כי מקרה זה עונה על הדרישות של החמרה הקבועות בפוליסת הביטוח כהגדרתה כפי שצויינה לעיל. מדובר במחלה קיימת, התובעת סבלה ממנה במהלך תקופה של חודשים ארוכים לפני יציאתה לחו"ל ואותה תופעה נוירולוגית משנית שאירעה לתובעת מהווה החמרה למחלה קיימת אשר על חברת הביטוח לפצות את התובעת בגינה.